Types de calculs rénaux

Les régimes

L'efficacité du traitement de la lithiase urinaire est influencée par la méthode de traitement correctement choisie, qui dépend du type de calcul. Types de calculs rénaux, le mécanisme de leur formation - la première chose qui est déterminée pour un diagnostic correct. La composition chimique, la taille et la structure sont prises en compte.

Les calculs rénaux peuvent varier en forme, taille et composition, ce qui affecte le choix de la méthode de traitement de la maladie.

Les calculs rénaux: qu'est-ce que c'est?

L'excrétion des produits finaux métaboliques, l'excès de liquide, les toxines, les sels du corps avec l'urine est l'une des fonctions des reins. Sa violation, le manque d'apport hydrique, l'exposition aux infections provoque la formation de formations solides, appelées calculs rénaux. La réception d'une grande quantité de sels conduit à une concentration de composants minéraux. La pénurie de substances capables de faire face à ce processus se termine par le fait que les sels ne se dissolvent pas mais se cristallisent.

À quoi ressemblent les calculs rénaux?

Presque toutes les lésions rénales sont brunes. Car une pierre n'est pas caractéristique d'une couche. Dans la structure, il y a 3 minéraux formant des pierres, le reste étant des impuretés. Déterminer la composition des calculs rénaux est difficile. Pour établir les composants, il est nécessaire de retirer le calcul d'un organe couplé et de procéder à une analyse spectrale. Selon la structure, il existe différents types de calculs rénaux par composition chimique et par composant organique.

Variétés en composition

Selon la composante chimique, la classification internationale des calculs rénaux les divise en sel commun, en protéines et en mélange. En composition, ils ont été regroupés en 4 groupes principaux portant les noms suivants:

Les calculs rénaux ont une base de sel, de carbone, de phosphore et de protéines.

  • Calcium: les oxolates, les carbonates et les phosphates représentent 80% des calculs rénaux. Le type le plus difficile est presque impossible à dissoudre.
  • 20% sont alloués à la formation de struvites. La raison de leur formation est la pathologie des organes urinaires: chez la femme - cystite, chez l'homme - prostatite.
  • Un patient sur 10 présentant une lithiase urinaire a de l'urate. La principale raison de sa formation est une violation du système digestif, une quantité excessive d'acide urique.
  • Les xanthines et les cystines représentent environ 3% de tous les cas de formation de calculs. La raison de leur formation est une violation du processus métabolique des acides aminés.

Il y a 5 groupes, cela inclut les concrets de protéines et de cholestérol, les carbonates. Ils sont difficiles à détecter chez le monovidé, le plus souvent inclus dans la composition du type mixte.

Oxalates (oxalaturia)

Formé avec un excès d'acide oxalique et de sulfates. Ils ont une surface rugueuse, les bords sont souvent tranchants et peuvent blesser la membrane muqueuse. Le calcul est sombre - gris noir, gris. En cas de lésion tissulaire, le pigment sanguin saillant peut affecter la couleur du calcul. Il devient brun foncé, noir ou prend des teintes rouges. La haute densité empêche l'adoucissement, ils sont difficiles à écraser.

Phosphates (phosphates)

Les principaux composants sont l'acide phosphorique et les sels de calcium. Le processus de calcul commence dans un environnement alcalin. Ils sont lisses, friables, leur couleur change du gris clair au blanc. Les pierres de type phosphate, dangereuses par leur croissance rapide, peuvent remplir pendant une courte période tout le corps. Mais en raison de la structure de la surface ne provoque pas de dommages et est facile à écraser, même sans une opération.

Struvites (infectieuses)

Les concrétions se forment sous l’influence à long terme des bactéries; un préfixe infectieux a donc été ajouté à leur nom. Lorsque les microbes entrent en contact avec de l'urée, une réaction alcaline se produit, entraînant la précipitation de carbonates, phosphates, magnésium et ammonium. Ces éléments forment la base des struvites. Au début, c'est une formation petite et lisse, de consistance molle. Mais avec le temps, ils augmentent rapidement pour former une structure corallienne.

Urats (urate)

La présence de sels d'acide urique est la principale cause de formation de calculs. Il s’agit d’une formation dure et polie, peinte en rouge orangé, parfois en marron. Leur caractéristique est la capacité de se former dans n'importe quelle cavité du système urinaire. Au lieu de la formation du calcul affecte l'âge de la personne. Chez les enfants et les personnes âgées, ils sont diagnostiqués dans l'urinaire, chez les personnes d'âge moyen, les calculs rénaux sont plus souvent diagnostiqués.

Pierres de cystine

Les pierres les plus rares dans le rein, ainsi que les xanthines. La cause de leur formation est une maladie génétique à la cystinurie, à la suite de laquelle la cystine est toujours élevée dans le corps dans l'urine. Les acides aminés sont les principaux composants de la composition. Formations rondes, couleur jaune avec une surface lisse. Une douleur constante dans l'abdomen, même après la prise de médicaments, est une caractéristique des calculs de cystine.

Pierres de carbonate

Pas souvent un type de calcul. Ils sont formés dans l'urine alcaline. La base est constituée du sel de calcium de l'acide phosphorique, qui ne se dissout pas mais se précipite. Les calculs de carbonate se différencient par une structure inégale, une forme diverse avec une surface lisse, blanche et très douce, ils sont donc facilement écrasés.

Autres espèces

Les espèces rares incluent les calculs protéiques dans les reins et le cholestérol. Les premiers, généralement petits, ont une forme plate, une texture douce et une couleur blanche. Cette espèce est composée de fibrine. Les calculs de cholestérol sont doux, noirs. Constitués de cholestérol, ils s'effritent énormément et peuvent endommager les organes internes.

Les calculs purs dans les reins sont assez rares, le plus souvent dominés par une forme mixte qui combine les paramètres des types de calculs de sel et de protéines et des couches alternées.

Tailles de béton

Plus communes sont les formations simples, rarement quelques-unes. La magnitude est différente: d'un minuscule grain de sable à un poing. Selon le calibre de l'éducation sont divisés:

  • Petit (microlithes). Le groupe comprend une petite pierre dans les reins de 3 mm et jusqu’à 10 mm.
  • Moyen (macrolithes). La quantité de formation est supérieure à 10 mm.
  • Large La taille des calculs urétraux ne dépasse pas 2 cm, mais en remplissant leur lumière, le calcul peut grossir - jusqu’à 15 cm.Une grande pierre est appelée corail. C'est dangereux pour la vie humaine.
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Formes de formations

La forme des formations rénales est diverse, en fonction du site de localisation initial et de la composition chimique. Une fois formés dans le bassin rénal, ils sont ronds, ovales ou aplatis avec des bords lisses. De grosses pierres remplissent la cavité interne de l'organe. La pierre sous la forme d'un rein prend une forme ramifiée, le tranchant de l'éducation est tranchant.

Que faire, comment reconnaître la maladie?

Le premier signal de la présence de calculs rénaux se manifeste sous forme de douleur. Pour un diagnostic plus approfondi, il est important de consulter un médecin, puis de déterminer la taille, la forme, la composition et les méthodes de traitement. Algorithme des actions médicales:

Chapitre 8. MALADIE URBAINE

L'urolithiase (ou lithiase urinaire) est une maladie métabolique qui, due à la perturbation de l'équilibre physico-chimique de l'urine sous l'influence de facteurs endogènes et exogènes, se manifeste par la formation de calculs dans les voies urinaires. Les pierres peuvent se trouver dans toutes les parties du tractus urinaire - du calice à l’ouverture externe de l’urètre (Fig. 8.1). Le plus souvent, ils sont localisés dans les reins, l'uretère et la vessie (Fig. 8.2; Fig. 60, voir la note de couleur).

8.1. PIERRES DE REINS ET URETRES

Épidémiologie. L'incidence de la lithiase urinaire dans le monde varie de 1,5 à 4,0% de la population, bien que l'incidence de cette pathologie varie considérablement d'un pays à l'autre. La maladie est la plus répandue dans les pays de la péninsule des Balkans, au Brésil, en Turquie, en Inde et dans plusieurs régions des États-Unis. En Russie, la lithiase urinaire (DCI) est plus répandue dans la région de la Volga, en Asie centrale, dans le Caucase du Nord et dans l’Oural. En règle générale, il se classe au troisième rang en termes de prévalence parmi les maladies urologiques, constituant entre 30 et 35% de leur structure et en deuxième position derrière les infections des voies urinaires et la pathologie de la prostate. Les personnes en âge de travailler sont les plus sensibles à cette maladie - de 25 à 55 ans. L’invalidité liée à la néphrolithiase peut atteindre 6% de la structure globale de l’invalidité.

Étiologie et pathogenèse. La CIM est une maladie polyétiologique. La survenue et la formation de calculs urinaires sont influencées par diverses causes endogènes et exogènes. Des facteurs généraux et locaux sont impliqués dans leur éducation. L'urolithiase est une maladie de tout l'organisme et la conséquence en est la présence d'une pierre dans les voies urinaires, une manifestation locale du DCI.

Au cours des dernières années, l’intérêt pour les aspects fondamentaux du DCI a nettement repris de la vigueur, en raison des nouvelles possibilités pour une étude approfondie des processus moléculaires, cristallographiques et biochimiques à la base de la formation de la pierre.

Actuellement, il n'y a pas de théorie unique de la pathogenèse du DCI. Il existe une genèse causale (étiologique) et formelle (pathogénétique) de la formation et de la croissance de calculs urinaires.

Genèse causale. Parmi les facteurs de formation de calculs, les enzymopathies congénitales (tubulopathies), les anomalies anatomiques du tractus urinaire et les syndromes rénaux héréditaires sont au premier rang. Les enzymopathies (tubulopathies), héréditaires ou acquises, sont des troubles des processus métaboliques du corps ou des fonctions des tubules rénaux. Le plus

Fig. 8.1. Localisation des calculs urinaires

1 - pierre à calice; Bassin à 2 pierres;

3 - pierre du tiers moyen de l'uretère;

4 - pierre de la partie juvacée de l'uretère; 5 - pierre vésicale; 6 - pierre de l'urètre

enzymopathies courantes - oxalurie, uraturia, aminacydurie, cystinurie, galactosurie, etc.

Les facteurs étiologiques de la CIM sont généralement divisés en deux catégories: exogène et endogène. Les facteurs exogènes comprennent les facteurs géographiques, le sexe, l'âge, les habitudes alimentaires, la composition de l'eau de boisson, les conditions de vie et de travail, le mode de vie (hypodynamie), etc. avec une forte minéralisation de l'eau potable.

Les facteurs endogènes sont divisés en général et local. Les suivants: hypercalciurie, avidaminose A & D, surdosage en vitamine D, intoxication bactérienne pour infections courantes et pyélonéphrite, immobilisation prolongée pour fractures aux os volumineux, apesanteur, usage prolongé ou fortes doses d'un certain nombre de substances et de médicaments (sulfamides, tétracyclines, antacides, acétylsalicyliques). acide ascorbique, glucocorticoïde, etc.). Les facteurs locaux sont diverses maladies congénitales et acquises des voies urinaires, entraînant une violation de l'urodynamique: constrictions du segment urétéro-pelvien et de l'uretère, néphroptose, anomalies des reins et des voies urinaires, reflux urinaire-urinaire, infection des voies urinaires, infections neuropathiques des voies urinaires, le détournement de l'urine dans les segments intestinaux, la découverte prolongée de drains dans les voies urinaires, etc. En présence de quelques facteurs prédisposant à la formation de calculs chez un patient, le risque de développer une DCI augmente considérablement.

Fig. 8.2. Calculs urinaires du rein (a), de l'uretère (b), de la vessie (c)

La genèse formelle de la CIM s'explique par deux théories principales: le colloïde et le cristalloïde.

La théorie des colloïdes, ou matrice, est fondée sur le fait que, en violation des relations quantitatives et qualitatives entre les colloïdes et les cristalloïdes dans l'urine, une cristallisation pathologique peut survenir. La phase initiale de la formation de calculs consiste en l'agglomération de molécules organiques spécifiques à partir de mucopolysaccharides et de mucoprotéines. La substance matricielle se trouve dans toutes les calculs urinaires des patients atteints de néphrolithiase, ainsi que dans leurs tests urinaires. Selon la théorie des matrices, une substance de poids moléculaire élevé devrait former une matrice organique adsorbant le calcium et d'autres ions. Plus tard, il se produit une cristallisation de sels peu solubles. Cependant, les études comparatives sur la quantité d'uromucoïde chez les personnes en bonne santé et chez les patients ICD n'ont pas révélé de différences significatives dans son contenu.

La théorie de la cristallisation s'oppose à ce concept de formation de la pierre, qui considère la matrice comme le principal facteur de formation de la pierre. Selon elle, l’importance principale est attachée aux processus de cristallisation, qui se produisent dans les solutions sursaturées, qui sont l’urine. Dans ce cas, la pierre est formée à la suite d'un processus physico-chimique, lorsque l'on observe la précipitation de sels lithogènes à partir d'urine sursaturée. Cependant, assez souvent, les différences dans la composition de l'urine d'une personne en bonne santé et d'un patient atteint d'urolithiase ne sont pas détectées et, en tenant compte des lois d'équilibre des solutions et des données cristallographiques, il est devenu possible d'expliquer ces contradictions.

Ainsi, la formation de la pierre se compose de deux processus conditionnés mutuellement - la formation du noyau et la formation de la pierre proprement dite.

La diversité et l’incohérence des théories de la genèse formelle ne permettent pas de reconnaître une seule cause physiopathologique du DIC ou une combinaison de facteurs responsables de la formation de calculs urinaires. Actuellement, dans les causes de la formation de calculs, en tenant compte des théories susmentionnées, une grande attention est accordée aux particularités de l'urine. Au cours des dernières années, de nombreux chercheurs ont porté leur attention sur le fait que ce n’est pas la composition chimique du noyau et de la pierre, mais divers changements dans les propriétés physicochimiques de l’urine (pH, teneur en colloïdes,

la présence d'inhibiteurs de cristallisation, la saturation en composés peu solubles, la composition électrolytique, etc.) déterminent la formation et la croissance de la pierre.

Le processus de formation de calculs commence par une violation de la relation de type cristal colloïdal dans l'urine. Dans ces conditions, il se produit une cristallisation de substances peu solubles, normalement à l’état d’équilibre thermodynamique, qui, avec les inhibiteurs de la cristallisation, sont largement supportées par les soi-disant colloïdes protecteurs de l’urine. Ces derniers sont principalement constitués de composés protéiques de faible poids moléculaire, de nucléoalbumine et de mucines. La pénétration dans l'urine de glycoprotéines et de protéines du sérum sanguin enfreint de manière flagrante l'équilibre cristalloïde colloïdal et contribue à la formation de centres de formation de calculs, qui peuvent être des cristaux de sel précipités ou des substances protéino-glycoprotéiniques. En général, le processus de formation de la pierre semble encore complexe et multiforme, dans lequel, dans une certaine mesure, les facteurs qui déterminent les fondements des théories de la genèse formelle et causale du DIC sont importants.

Classification des calculs urinaires. La classification généralement acceptée des calculs urinaires, bien qu'elle implique (par leur nom) leur monominalité, mais en réalité, la présence d'un minéral particulier par rapport à d'autres détermine son nom. Dans la plupart des cas, les calculs urinaires sont polyminéraux, c’est-à-dire qu’ils ont une composition chimique mixte.

Classification minéralogique des calculs urinaires actuellement utilisée. Les calculs rénaux les plus courants sont les calculs urinaires contenant du calcium, à savoir l'oxalate de calcium (70%) ou le phosphate de calcium, qui représentent jusqu'à 50% de tous les calculs. Parmi les calculs urinaires, les oxalates (vevelite, veddellit), les phosphates (hydroxylapatite, struvite, carbonate-apatite, etc.), ainsi que les urates (acide urique et ses sels) sont les plus courants. On observe beaucoup moins fréquemment d’autres biominérales.

L’oxalurie est associée à une excrétion accrue de l’oxalate dans les urines (plus de 40 mg / jour). On le trouve souvent dans les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin et dans d'autres maladies provoquant une diarrhée chronique et une déshydratation grave. Dans de rares cas, des calculs d'oxalate de calcium se forment en raison d'une formation excessive d'oxalates en cas d'empoisonnement à l'éthylène glycol, à l'acide oxalique et à l'avitaminose B.6, phénylcétonurie et oxalurie primaire. Avec une diarrhée prolongée, le métabolisme de l'oxalate change. En raison d'une violation de l'absorption dans la lumière intestinale, les graisses s'accumulent, auxquelles le calcium est facilement lié. La faible teneur en calcium libre dans l'intestin facilite l'absorption des oxalates en raison de la diffusion. Même une légère augmentation de ce processus et une augmentation du niveau d'oxalates dans l'urine créent les conditions nécessaires à la formation de noyaux de cristallisation et à leur croissance ultérieure. En conséquence, l'anion acide oxalique se combine avec le cation calcium et forme un sel difficilement soluble - l'oxalate de calcium sous la forme d'un monohydrate (vevelite) ou d'un dihydrate (Veddellite).

Les oxalates sont généralement de couleur foncée avec une surface inégale et piquante, très dense.

Les calculs de phosphate sont le plus souvent infectieux et sont appelés calculs de struvite. Ils consistent en un mélange de phosphate d'ammonium et de magnésium, ainsi que d'apatite carbonatée. La formation de ces calculs est associée à des bactéries qui décomposent l'urée en ammoniac et en dioxyde de carbone (E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, etc.), ce qui entraîne la libération de bicarbonate et d'ammonium. En conséquence, le pH de l'urine s'élève au-dessus de 7,0 et, lors de la réaction alcaline, il est sursaturé en magnésium, ammonium, phosphate et carbonate apatites, ce qui entraîne la formation d'un noyau. Les conditions favorisant le développement de l'infection dans le tractus urinaire (malformations, dysfonctionnement neurogène, néphro- et épicystostomie, cathétérisme prolongé de la vessie) prédisposent à la formation de calculs phosphates. Leur formation est également associée au développement de l'hyperfonctionnement des glandes parathyroïdes, ce qui entraîne une diminution de la résorption du phosphate dans les reins. Parmi toutes les calculs rénaux, les phosphates se retrouvent dans 15 à 20% des cas et sont retrouvés deux fois plus souvent chez les femmes que chez les hommes.

Les pierres de phosphate sont généralement de couleur grisâtre ou blanche, leur structure est fragile.

Les calculs urinaires représentent 5 à 7% de tous les calculs urinaires. Le risque de leur formation est particulièrement élevé dans les cas de goutte, de maladies myéloprolifératives et chez les patients cancéreux recevant une chimiothérapie. Uraturia est une conséquence d'une violation de la synthèse des purines. Le principal facteur de risque pour la formation de calculs d’urate est le pH constamment bas de l’urine.

Les urates sont constitués de cristaux d'acide urique et / ou de ses sels. Ils sont donc brun-jaune, parfois de couleur brique, avec une surface lisse ou légèrement rugueuse, plutôt dense.

Les pierres de cystine et de xanthine sont rares. Les calculs de cystine surviennent dans la cystinurie lorsque la réabsorption tubulaire de quatre acides aminés essentiels (cystine, ornithine, lysine, arginine) est perturbée et que leur concentration dans les urines augmente. Comparée au reste des acides aminés, la cystine a une faible solubilité dans l'urine et par conséquent elle précipite pour former des calculs de cystine. Les calculs de xanthine sont formés en présence d'un défaut congénital de l'enzyme xanthine oxydase. En raison de l'impossibilité de convertir la xanthine en acide urique, son excrétion par les reins augmente. La xanthine est un sel peu soluble, ce qui entraîne la formation de calculs de xanthine.

Plus rarement observé des calculs de cholestérol.

La classification moderne des calculs urinaires comprend essentiellement la division des calculs urinaires en deux grands groupes: les cristallins et les protéines. Le principal et dominant est le premier groupe, dans lequel il y a deux sous-groupes - concrets inorganiques et organiques. Dans le premier sous-groupe, le cation - calcium ou magnésium inorganique est décisif. Les oxalates et les phosphates appartiennent à ce sous-groupe, ils ont essentiellement une substance chimique de composition homogène. Dans le deuxième sous-groupe en premier lieu est l'anion. Il comprend l'acide urique et ses sels, la cystine et la xanthine. Ainsi, ils distinguent le groupe de cristaux inorganiques et organiques, ce qui constitue la base de leur classification.

Le pH de l’urine est un facteur très important dans la classification des calculs urinaires. Le composant cristallin de la pierre urinaire est formé à partir des sels des acides urinaire, oxalique et phosphorique à des concentrations spécifiques d'ions hydrogène dans l'urine pour chaque type de pierre. Le pH urinaire est un facteur de risque pour le développement du DCI et doit être pris en compte lors de la scission des calculs urinaires en groupes. Les valeurs de pH optimales pour la cristallisation des sels d'acide urique vont jusqu'à 5,5, l'acide oxalique, de 6,0 à 6,8, et l'acide phosphorique, au dessus de 7,0. Ainsi, sous une forme généralisée, la classification des calculs urinaires est la suivante:

A. Pierres de cristal.

I. Pierres Inorganiques:

■ à un pH de 6,0 dans les urines: oxalate de calcium (vevelite, veddellit);

■ à un pH de 6,5 dans l'urine: phosphate de calcium (hydroxylapatite, concasseur, Vitlocite);

■ à pH 7,1 dans les urines: phosphate de magnésium et d'ammonium (struvite).

Ii. Pierres organiques:

■ à un pH urinaire de 5,5 à 6,0: acide urique, ses sels (urates), cystine, xanthine;

■ à pH 6,0: urate d'ammonium.

B. Pierres protéiniques (avec un pH urinaire de 6,0 à 7,5).

Classification de la lithiase urinaire. Selon la localisation dans les organes du système urinaire, il existe: des calculs rénaux du pelvis et du calice (néphrolithiase), des uretères (urétérolithiase), de la vessie (cystolithiase), de l'urètre (urétrolithiase), de la lithiase multifocale (diverses combinaisons de ces régions). Les pierres des reins et des uretères peuvent être simples et bilatérales, simples et multiples. En raison de leur spécificité, des groupes spéciaux distinguent les calculs rénaux coralliens et récurrents, les calculs rénaux simples, l'urolithiase des femmes enceintes, des enfants et des personnes âgées.

Symptômes et évolution clinique. La forme, la taille, la mobilité des pierres, leur localisation affectent grandement les symptômes de la maladie. La néphrolithiase est caractérisée par une triade de symptômes: douleur, hématurie et écoulement de calculs avec l'urine. Dans une certaine partie des patients, la maladie ne se manifeste que par un ou deux symptômes et est parfois asymptomatique pendant une longue période. L'évolution latente s'observe le plus souvent en présence de grosses pierres sédentaires qui ne gênent pas l'écoulement de l'urine.

Les douleurs sont localisées principalement dans la région lombaire ou dans le flanc correspondant de l'abdomen. Elles peuvent être aiguës ou mates, périodiques ou permanentes. Les calculs mobiles de petite taille lors du passage dans l'uretère entraînent son obstruction et le développement d'un complexe symptomatique caractéristique, appelé colique rénale (voir chapitre 15.1).

Le tableau clinique de la colique rénale se caractérise par l'apparition soudaine de douleurs paroxystiques sévères d'un côté de la région lombaire. Elle atteint immédiatement une intensité telle que les patients ne peuvent pas la tolérer. Ils se comportent de manière agitée, se précipitent, changent constamment de position du corps, essayant de trouver un soulagement (voir Chapitre 15.1).

Une hématurie est notée chez 75 à 90% des patients atteints de lithiase urinaire et est pour la plupart microscopique. Le flux de sang dans l'urine, ainsi que la douleur, augmentent avec le mouvement. Quand les pierres des reins et des uretères ont

le lieu est l'hématurie totale, et avec les calculs de la vessie, on observe une hématurie terminale, accompagnée de phénomènes dysuriques. L'hématurie est absente avec une obstruction complète de l'uretère avec une pierre, de sorte que l'urine du rein bloqué ne pénètre pas dans la vessie.

L'écoulement de calculs avec de l'urine est pathognomonique, c'est-à-dire fiable, un signe de DCI. Il est observé chez 10-15% des patients atteints de lithiase urinaire. Après le retrait de la pierre, le syndrome douloureux est arrêté. Les dimensions des calculs urinaires sont petites et vont de 0,2 à 1 cm de diamètre. Chez certains patients, les pierres sont distinguées plusieurs fois sur une longue période, raison pour laquelle elles sont appelées «séparateurs de pierre».

Le diagnostic de DIC commence par l'évaluation des plaintes du patient et par l'étude de l'historique de la maladie (libération de calculs, facteurs héréditaires, méthodes antérieures de traitement conservateur et chirurgical). La pâleur et la sécheresse de la peau en tant que manifestation d'insuffisance rénale chronique et d'anémie sont observées chez les patients atteints de formes sévères de néphrolithiase. La palpation et le tapotement sur la région lombaire peuvent causer des douleurs (un symptôme positif de Pasternack). En présence d'hydroli calculeux ou de pyonephrose, un rein hypertrophié est palpé.

Une analyse de sang commence par une analyse clinique qui, en dehors de l’exacerbation de la maladie, ne produit le plus souvent aucune anomalie. Lors de l'exacerbation de la pyélonéphrite de calcul, une leucocytose est observée avec un décalage de la formule leucocytaire vers la gauche, une augmentation de la RSE, qui indique le degré d'activité inflammatoire des reins. Une leucocytose modérée peut survenir avec une colique rénale. L'anémie et la créatininémie sont caractéristiques de l'insuffisance rénale chronique. La détermination de la composition en électrolytes du sérum sanguin et de l’état acido-basique est indiquée chez les patients présentant des calculs rénaux bilatéraux, présentant une lithiase urinaire récidivante, particulièrement compliquée par une insuffisance rénale chronique. La détection d'hypercalcémie et d'hyperphosphatémie indique la nécessité d'études plus approfondies sur la fonction des glandes parathyroïdes (détermination du taux d'hormone parathyroïdienne, de la calcitonine).

L'étude de l'urine après son évaluation macroscopique commence par une analyse générale. Ils trouvent une quantité modérée de protéines (0,03 à 0,3 g / l), de cylindres simples (généralement hyalins), de globules blancs, de globules rouges et de bactéries. La présence constante de cristaux de sel dans l'urine indique une tendance à la formation de calculs et leur composition possible, notamment avec un pH caractéristique de l'urine. Les indicateurs de l'acidité de l'urine doivent être déterminés en chiffres, en tenant compte de l'importance du pH dans la formation de calculs urinaires. Dans les cas où l'analyse générale de l'urine du patient ne déroge pas à la norme, l'une des méthodes de comptage précis des globules sanguins (méthode de Nechyporenko, etc.) est utilisée pour identifier les érythrocytes et la leucocyturie latents. Pour évaluer la fonction de concentration des reins en utilisant un échantillon d'urine selon Zimnitsky. Ils étudient l'excrétion de produits du métabolisme de l'azote (urée, créatinine, acide urique) et d'électrolytes (sodium, potassium, calcium, phosphore, chlore, magnésium). Ces études sont particulièrement utiles pour les patients atteints de néphrourétérolithiase grave. L'étude de l'urine sur la microflore avec la détermination de sa sensibilité aux antibiotiques, ainsi que la détermination du nombre microbien d'urine est nécessaire. À des fins d'efficacité

Fig. 8.3. Sonogramme. Bassin rénal de pierre (flèche)

Le traitement de la pyélonéphrite calcique et de la culture d'urine doit être répété plusieurs fois au cours du traitement.

Les méthodes de rayonnement sont fondamentales dans la formulation du diagnostic topique final. L'échographie vous permet d'évaluer la forme, la taille et la position des reins, leur mobilité, de déterminer la localisation de la pierre et sa taille, le degré d'expansion du système abdominal rénal et l'état de son parenchyme. Sur le sonagramme, la pierre est visualisée comme une formation hyperéchogène avec une ombre acoustique claire en distal (Fig. 8.3). Vous-

Les zones maximales de l'uretère sur les sonogrammes sont ses départements prilochanny et predpuzyrny. Avec leur expansion suffisante, les pierres de ces sections sont bien visualisées (Fig. 8.4).

Les avantages de la sonographie sont:

■ possibilité d'utilisation lors d'une crise de colique rénale;

avec une intolérance aux médicaments radio-opaques contenant de l'iode; avec des réactions allergiques prononcées; chez les femmes enceintes;

■ la possibilité d'un usage fréquent pour contrôler la migration de la pierre ou la décharge de ses fragments après une lithotripsie lointaine;

■ diagnostic de calculs négatifs aux rayons X.

L'absence de sonographie est l'incapacité de visualiser une grande partie de l'uretère.

Examen et urographie excrétoire. La plupart des calculs urinaires sont radio-opaques; seuls un dixième d'entre eux ne fournissent pas d'images sur les clichés radiographiques, c'est-à-dire qu'ils sont radio-opaques (calculs d'acide urique et ses sels, cystine, xanthine, protéines, etc.). Une image d'enquête des reins et des voies urinaires lors de l'examen de patients atteints d'un DCI doit toujours être précédée d'études de contraste aux rayons X. Sur une radiographie de revue, ils déterminent diverses ombres de forme, de quantité et de taille situées dans la zone de projection des reins et des voies urinaires (Fig. 8.5, 8.6).

Fig. 8.4. Sonogramme. Pierre (1) de l'uretère pré-vessie, provoquant son expansion (2)

Fig. 8.5 Radiographie de contrôle du tractus urinaire. Pierre du rein gauche (flèche)

Fig. 8.6. Radiographie de contrôle du tractus urinaire. Pierre du tiers moyen de l'uretère droit (flèche)

Il est difficile de distinguer les ombres des pierres si elles sont projetées sur les os du squelette. Parfois, en utilisant les radiographies d’enquête sur la densité des ombres résultantes, leur surface, leur taille et leur forme, vous pouvez même juger de la composition chimique de la pierre. Ces ombres doivent être différenciées de celles des calculs de la vésicule biliaire, des phlébolithes, des calculs fécaux, des ganglions lymphatiques et myomateux calcifiés, des lésions de la tuberculose rénale, des néoplasmes, de l'échinococcose, etc. estomac, etc.).

L'urographie excrétrice vous permet de confirmer ou d'exclure l'appartenance de l'ombre identifiée dans l'image d'ensemble, des voies urinaires, de préciser la localisation de la pierre, d'identifier la présence de calculs rayons X négatifs et d'obtenir des informations sur l'état fonctionnel distinct des reins et des voies urinaires (Fig. 8.7). Il est conseillé de le pratiquer dans une période indolore, car lors d'une crise de colique néphrétique, la substance radio-opaque ne pénètre pas dans les voies urinaires du côté affecté. En soi, ce fait confirme le diagnostic de colique rénale, mais ne fournit pas d'informations complètes sur l'état du système pyélocaliceal et de l'uretère. Dans la pierre urétérale, la substance radio-opaque se trouve au-dessus de celle-ci dans l'uretère dilaté, indiquant la pierre (Fig. 8.8). Lorsque les calculs de contraste radiologique des reins ou des uretères sur le fond du produit de contraste sont déterminés par des défauts de remplissage correspondant aux calculs. L'urogramme excréteur est non informatif en cas d'insuffisance rénale chronique, car, en raison d'une altération de la fonction rénale, aucune substance radio-opaque ne se produit.

Fig. 8.7. Urogramme excréteur. Bassin de pierre du rein gauche (flèche), hydronéphrose

Fig. 8.8. Urogramme excréteur. Expansion de l'uretère et du système abdominal du rein droit (1) au-dessus de la pierre (2)

L'urétéropyélographie rétrograde est maintenant moins courante pour le diagnostic de DCI. Il est indiqué en l'absence d'excrétion de produit de contraste selon l'urographie excrétrice, de doutes quant à l'appartenance d'une ombre à l'uretère identifiée dans la photo d'enquête (réalisée en deux projections) et à la détection de calculs négatifs aux rayons X. Antérograde

Fig. 8.9. CT, projection axiale. Pierre du rein droit (flèche)

Fig. 8.10. CT, projection frontale. Calculs rénaux bilatéraux (1) et tiers moyen de l'uretère droit (2)

Fig. 8.11. Scanner multispiral avec construction tridimensionnelle. Pierre de l'uretère droit (flèche)

La pyélouréthrographie est réalisée pour les mêmes indications en présence d'un drainage non-frostomy.

La tomodensitométrie vous permet de spécifier la localisation, en particulier les calculs radiographiques négatifs, de déterminer leur densité, d'étudier l'état anatomique et fonctionnel des reins et des voies urinaires et d'identifier les maladies associées de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal (Fig. 8.9, 8.10). Le contenu en informations de la méthode augmente avec l’utilisation de telles modifications, telles que les tomodensitomètres en spirale et à découpes multiples avec reconstruction d’images en trois dimensions et endoscopie virtuelle. Avec leur aide, vous pouvez de manière fiable

mais pour établir la présence de calculs de toutes tailles, localisations et installations à rayons X (Fig. 8.11), y compris dans des bourgeons anormaux (Fig. 8.12).

L'un des avantages du scanner réside dans sa capacité à effectuer une densitométrie informatisée, ce qui permet de déterminer la densité structurelle de la pierre au stade préopératoire et de choisir la méthode de traitement optimale. Connexes

La densité élevée du rein et de la pierre en densitométrie informatique est mesurée en unités de Hounsfield (unité de Houns).

L'IRM peut détecter le niveau d'obstruction des voies urinaires avec une pierre sans l'utilisation d'agents de contraste, y compris chez les patients atteints de colique rénale (Fig. 8.13). Il présente des avantages indéniables par rapport aux autres méthodes lors de l'examen de patients présentant une insuffisance rénale ou une intolérance aux médicaments radio-opaques.

Les méthodes de recherche par radionucléides (renographie par radio-isotopes, scintigraphie dynamique et statique) vous permettent de vous faire une idée des caractéristiques anatomiques et fonctionnelles des reins, de les observer en dynamique et d’étudier leur fonction distincte. L'intérêt pratique de ces méthodes augmente avec l'intolérance aux médicaments radio-opaques.

Fig. 8.12. Scanner multispiral avec construction tridimensionnelle. Calculs rénaux iléo-distaux (flèche)

Fig. 8.13. IRM Pierres du calice inférieur (1), du bassinet du rein (2) et de l'uretère (3) à droite

À l'aide de méthodes de recherche endoscopiques, il est possible non seulement d'établir un diagnostic, mais également en présence d'une pierre, de procéder à des manipulations médicales pour sa destruction et son élimination. En cystoscopie, il est possible d'identifier les calculs vésiculaires (Fig. 17, voir encadré de couleur) ou de voir un calcul d'uretère apparaître de la bouche et retenu dans celle-ci (Fig. 16, voir encadré de couleur). Un signe indirect de calcul de l'uretère intra-muros est l'élévation, le gonflement, l'hyperhémie et la béance de la bouche de l'uretère. Dans certains cas, il produit du mucus, de l'urine trouble ou de l'urine tachée de sang.

La chromocytoscopie est la plus simple, la plus rapide et la plus informative.

une méthode mate pour déterminer la fonction distincte des reins (Fig. 14, voir note de couleur). Il est d'une grande importance dans le diagnostic différentiel de la colique rénale associée à des maladies chirurgicales aiguës des organes abdominaux. Si une ombre suspecte pour le calcul provoque des doutes, ils recourent au cathétérisme de l'uretère (Fig. 21, voir la note en couleur). Dans ce cas, le cathéter peut s'arrêter près du calcul ou après avoir détecté un obstacle, il peut être effectué plus haut. Après l'introduction du cathéter, les radiographies du tractus urinaire correspondant sont produites dans deux projections. Si, sur les radiographies, l’ombre et l’ombre du cathéter suspectes d’un calcul sont combinées, cela indique une pierre de l’uretère. Le diagnostic ne fait aucun doute si le cathéter peut déplacer l'ombre suspecte vers le haut de l'uretère.

L'urétéroscopie (Fig. 28, voir encadré de couleur) et la néphroscopie (Fig. 31, voir encart de couleur) sont les méthodes les plus informatives pour le diagnostic des calculs rénaux et des uretères.

Le diagnostic différentiel de la lithiase urinaire est réalisé avec certaines maladies urologiques, telles que la néphroptose, l'hydronéphrose, les néoplasmes et la tuberculose rénale. Cependant, il convient de rappeler que la combinaison du DCI avec les maladies énumérées est également possible.

En cas de syndrome douloureux, il est particulièrement important de distinguer les calculs rénaux et les uretères des maladies chirurgicales aiguës des organes abdominaux, car dans le premier cas, le traitement est habituellement conservateur et, dans le second, une intervention chirurgicale d'urgence est nécessaire. La colique rénale doit souvent être distinguée de l'appendicite aiguë, de la cholécystite, des ulcères gastriques et duodénaux perforés, d'une obstruction intestinale aiguë, d'une hernie étranglée, de maladies gynécologiques aiguës (voir chapitre 15.1).

La néphrolithiase corallienne est la forme la plus grave de DCI, accompagnée par la formation de gros calculs qui remplissent le système de cupule rénale sous forme d'empreinte (Fig. 8.14).

Une telle pierre avec de nombreux processus dans les tasses ressemble au corail, c'est pourquoi elle tire son nom. La néphrolithiase corallienne dans la structure de la CIM est de 5-20%. Ce formulaire peut être unilatéral ou bilatéral. La maladie a une longue évolution chronique, accompagnée d'exacerbations de pyélonéphrite chronique et de symptômes croissants d'insuffisance rénale chronique. La néphrolithiase corallienne est facilement diagnostiquée à l'aide de méthodes de recherche modernes, telles que l'échographie (Fig. 8.15), la revue (Fig. 8.16) et l'urogramme excréteur, le scanner (Fig. 8.17) et l'IRM.

Une méthode de recherche obligatoire consiste à déterminer l'état des glandes parathyroïdes. Pour ce faire, examinez l’hormone parathyroïdienne et sonographie des glandes parathyroïdes. Les pierres reviennent souvent et rapidement, surtout si elles sont causées par une hyperparathyroïdie.

Les complications de la CIM sont fréquemment observées. Tout d’abord, il s’agit de l’addition d’une infection secondaire, qui se manifeste par une pyélonéphrite calcique, une nécrose papillaire, une pyonéphrose et une paranéphrite. Avec la localisation de la pierre dans le bas appareil urinaire développer une cystite, urétrite, orchiepididymite. Lors de l’exacerbation de la pyélonéphrite chez les patients présentant une élévation de la température corporelle accompagnée de frissons, un grand nombre de leucocytes est déterminé lors de l’analyse urinaire. Ensemble

Fig. 8.14. Rein de pierre de corail

Fig. 8.15. Sonogramme. Rein de pierre de corail

Fig. 8.16. Radiographie de contrôle du tractus urinaire. Pierre de corail du rein droit (flèche)

Cependant, il convient de rappeler que la leucocycurie peut être un symptôme majeur de nombreuses autres maladies des organes urinaires et génitaux: prostatite, urétrite, cystite, tuberculose urinaire, etc. Dans la pratique clinique, il existe également des combinaisons de DCI avec ces maladies, ce qui rend le diagnostic plus difficile.

La complication la plus fréquente de l'urétérolithiase est la transformation hydronéphrotique qui, dans un processus bilatéral, conduit à une insuffisance rénale chronique. Ce dernier est également observé avec de grosses calculs rénaux bilatéraux (souvent des coraux) et avec des calculs d'un seul rein. L'hypertension néphrogénique, causée par une pyélonéphrite chronique avec régénération cicatricielle du parenchyme rénal, est moins courante.

L'anurie excrétrice est une terrible complication du CIM. Il survient lorsque les calculs sont obstrués par les deux uretères ou par l'uretère d'un rein unique et nécessitent une intervention d'urgence pour rétablir la perméabilité des voies urinaires.

Le traitement ICD est complexe et vise à éliminer la douleur, restaurer les pertes urinaires altérées, détruire et / ou éliminer les calculs, corriger les troubles urodynamiques, prévenir les complications inflammatoires, ainsi que les mesures prophylactiques et métaphylactiques. Vu les nombreux

En raison des formes cliniques du DCI, un plan de traitement est préparé pour chaque patient individuellement.

Le traitement conservateur comprend le soulagement d'une crise de colique rénale (voir chapitre 15.1.), Le traitement par lithiépine et la litholyse (dissolution de calculs).

Traitement anti-pierre. Une décharge spontanée de pierres peut se produire dans 80% des cas, si la taille de la pierre ne dépasse pas 4 mm de diamètre. Pour les grandes tailles, la probabilité d'autodécharge du calcul

Fig. 8.17. CT multispiral

avec construction en trois dimensions. Bilatéral

calculs coralliens

diminue. En fonction de la localisation, la probabilité de décharge de calculs urétraux pour le tiers supérieur de l'uretère est de 25%, la moyenne de 45% et de 70% pour les calculs du tiers inférieur de l'uretère. Le complexe de mesures thérapeutiques visant à l’expulsion d’une pierre comprend: le mode actif, l’entraînement physique thérapeutique (marcher, courir, sauter), une augmentation de la diurèse (médicaments diurétiques, consommation excessive de liquide ou solutions intraveineuses), des analgésiques, des médicaments antispasmodiques, des bloqueurs alpha-adrénergiques ( tamsulosine, alfuzosine, doxazazine), uroseptiques à base de plantes, thérapie antibactérienne, physiothérapie (amplipulse, stimulation par ultrasons, vibrothérapie locale, etc.).

La litolyse (dissolution des calculs) peut être descendante et ascendante. La litholyse descendante est efficace dans les calculs d’urate et repose sur la prescription de médicaments favorisant leur dissolution (Blemarine, Uralite-U, Magurlite). La litholyse ascendante est réalisée en administrant des médicaments via un cathéter intestinal ou un drainage rénal.

L'observation dynamique et le traitement par expulsion de calculs sont indiqués avec une taille de calculs d'au plus 5 mm sans perturber l'urodynamique avec le syndrome douloureux arrêté. Dans tous les autres cas, la pierre est sujette à la destruction et / ou à l'enlèvement. À cette fin, on utilise actuellement la lithotripsie à distance, l'urétérolithoripsie de contact et l'extraction urétolitolique, la néphro-urétéro-percutanée percutanée, les opérations laparoscopiques et extrêmement rarement ouvertes.

La lithotritie par ondes de choc à distance est une méthode permettant de casser une pierre focalisée et dirigée vers elle à travers les tissus mous du corps humain par une onde de choc générée par un dispositif spécial - un lithotriteur distant. Les lithotriteurs modernes à distance consistent en un générateur d'ondes de choc, un système permettant de se focaliser et de pointer sur une pierre. L'onde de choc est créée par un générateur qui forme un front haute pression qui se concentre sur la pierre et se déplace rapidement dans l'eau.

Fig. 8.18. Lithotriteurs à ondes de choc distantes: a - firmes MIT (Russie); b - Lithotriteur Dornier S (Allemagne)

Fig. 8.19. Radiographie de contrôle du tractus urinaire. Avant la séance de lithotripsie à distance sur la pierre du bassin du rein gauche (flèche), un stent est installé

environnement, l’affecte par son énergie destructrice. La pression dans la zone de focalisation atteint 160 kPa (1600 bars), ce qui entraîne la désintégration de la pierre. Dans les modèles modernes de lithotripteurs distants, les méthodes suivantes sont utilisées pour générer des ondes de choc: rayonnement électrohydraulique, électromagnétique, piézoélectrique et laser (Fig. 8.18).

La localisation de la pierre et la focalisation de l'onde de choc sur celle-ci sont effectuées par guidage par rayons X et / ou par ultrasons.

La lithotripsie à distance par onde de choc est montrée et est plus efficace pour les calculs rénaux du bassin jusqu'à 2,0 cm et ceux de l'uretère jusqu'à 1,0 cm La densité du calcul a également une certaine valeur. Dans certains cas, il est possible d’écraser de plus grosses pierres, mais avec un drainage préalable obligatoire du rein avec un stent (Fig. 8.19).

Les contre-indications à la lithotripsie à distance sont divisées en techniques, somatiques et urologiques. Le premier groupe comprend le poids corporel du patient supérieur à 130 kg, sa hauteur supérieure à 2 m et une déformation du système musculo-squelettique, ce qui ne permet pas la pose du patient et la pierre est mise au point de l'onde de choc. Les symptômes somatiques sont la grossesse, les troubles de la coagulation sanguine et les arythmies cardiaques graves. Les contre-indications urologiques comprennent un processus inflammatoire aigu dans le système urogénital, une réduction importante de la fonction rénale et une obstruction des voies urinaires sous la pierre. En raison de l'amélioration continue de l'appareil de désintégration des pierres, son efficacité augmente chaque année et se situe aujourd'hui entre 90 et 98%.

Afin de prévenir les complications de la lithotritie à distance associée à une occlusion de l'uretère (pyélonéphrite aiguë, voie des calculs, colique rénale intraitable), un drainage à long terme du tractus urinaire avec une endoprothèse urétérale est utilisé (Fig. 22, voir patch de couleur).

La lithotripsie de contact endoscopique est réalisée en faisant la somme de la pierre sous le contrôle de la vue de la source d’énergie et de sa destruction à la suite d’une exposition (de contact) directe. Selon le type d'énergie générée, les lithotripteurs de contact peuvent être pneumatiques, électrohydrauliques, à ultrasons, laser et électrocinétiques. Il y a ureterolithotripsie et néphrolithotripsie.

Fig. 8,20. Extracteurs de pierres: chetyrehbranzhevaya (a) et boucle de Kranovaya (b) à six branches, Dormia, capture de pierres (c)

Lorsque les calculs urétéraux pré-exécutent une urétéroscopie rétrograde ou antérograde. Les pierres de moins de 0,5 cm peuvent être immédiatement retirées sous contrôle des yeux (extraction urétolitique). Pour ce faire, divers extracteurs spécialement conçus sont utilisés. Parmi ceux-ci, les plus répandus sont la charnière Dormia (panier) et les agrafes métalliques pour pierres (Fig. 8.20).

L’urétérolithotripsie de contact est réalisée avec de plus grosses pierres, après quoi leurs fragments peuvent également être enlevés. L'urétéroscopie rétrograde, l'ureterolithotripsie et l'extraction urétérolitique (Fig. 8.21) sont plus efficaces avec les concrétions du tiers inférieur de l'uretère (Fig. 8.22).

La néphro- et l'urétérolithotripsie par contact percutané consiste en une ponction du système pectoral-pelvien rénal à travers la peau de la région lombaire. Après cela, le canal créé se développe à la taille appropriée et un endoscope est installé à travers celui-ci dans le système abdominal. Sous le contrôle de la vision, la pierre est soumise à un écrasement au contact avec enlèvement de ses fragments (Fig. 8.23; Fig. 33, voir Pâte de couleur). Cette méthode en une ou deux séances peut être détruite avec des pierres de toutes tailles, y compris du corail (Fig. 8.24).

Actuellement, en raison de la grande efficacité des méthodes de traitement ci-dessus, les opérations laparoscopiques et en particulier les interventions sur organes ouverts pour les calculs rénaux et les uretères (néphro, pyélo, urétérolithotomie) sont extrêmement rares. La néphrectomie est réalisée dans la régénération cicatricielle du rein avec son absence de fonction ou pyonephrose calculeuse.

La métaprophylaxie est une partie importante du traitement complexe des patients atteints de lithiase urinaire. Au début de la période postopératoire, il s’agit de séparer les fragments de calculs et d’éliminer le processus inflammatoire dans les voies urinaires.

Fig. 8.21. Uretéroscopie rétrograde (1) avec extraction urétérolytique par anse de Dormia (2), urétérolithotripsie (3)

Fig. 8.22. Radiographie de sondage

urétéroscopie des voies urinaires

avec écrasement de la pierre (flèche)

la normalisation de l'urodynamique et la restauration de la fonction rénale. Les patients présentant un risque faible ou élevé de récidive de DCI ont besoin de ces mesures. Une métaphylaxie ultérieure à long terme est nécessaire pour prévenir la récurrence de la lithiase urinaire et comprend l'identification de troubles métaboliques spécifiques, leur correction médicale, la surveillance dynamique des taux métaboliques dans le sang et l'urine.

La prévention de la récurrence de la formation de calculs consiste à consommer jusqu'à 2,5-3 litres de liquide par jour tout en maintenant un apport quotidien supérieur à 2 litres, une alimentation équilibrée avec une restriction de sel à 4-5 g / jour et des protéines animales à 0,8-1,0 g / jour. kg / jour La normalisation des facteurs de risque communs comprend: la réduction du stress, une activité physique suffisante, une perte liquidienne équilibrée. Parallèlement à la métaphylaxie générale, il a été démontré que les patients présentant un risque élevé de formation de formation de calculs avaient pris des mesures spécifiques pour prévenir les rechutes du DCI, qui dépendent de la composition minérale de la pierre. Lorsque l'hyperparathyroïdie effectuer une parathyroïdectomie

Selon la composition des calculs urinaires et de la cristallurie, un régime alimentaire approprié et des préparations corrigeant le pH de l'urine sont prescrits.

Fig. 8.23. Néphroscopie et Néphrolithotripsie

Urolithiase d'acide urique (uraturia). Les patients atteints de luria cristallin d’urate doivent exclure du régime les aliments riches en bases de purine et en nucléoprotéines (foie, reins, cerveau, caviar de poisson). Lorsque l'hyperuricémie limite la consommation d'alcool, il est recommandé de prendre des aliments contenant de grandes quantités de fibres et d'agrumes. Parmi les boissons recommandées eau minérale hydrocarbonée, jus de pomme dilué. Les grains de café (jusqu'à deux tasses par jour) et le thé noir (jusqu'à deux tasses par jour) sont limités. Le niveau de concentration en ions hydrogène dans l’urine doit être maintenu avant la

Affaires pH 6-6,5 en raison du régime lacto-lacté et de l'introduction d'alcalis dans le corps. On prescrit au patient 0,5 mmol d'alcali par 1 kg de poids sous forme de NaHCO3 ou un mélange de citrate de potassium et d'acide citrique (5 à 6 doses par jour). Les mélanges de citrate sont absorbés plus lentement dans l'intestin et, par conséquent, sont plus longtemps excrétés dans l'urine. Ils prescrivent l'urolit-U, la magurlite et le blemen, qui contiennent des granules d'alcalins, un indicateur de pH et une échelle de comparaison avec la détermination du pH de l'urine. La présence d'hyperuricémie chez un patient présentant une cristallurie d'urate est une indication de l'utilisation de l'allopurinol, qui bloque la transition de l'hypoxanthine en xanthine et en acide urique. Le traitement commence par 200-300 mg / jour, la dose peut être augmentée à 600 mg / jour.

Fig. 8.24. Radiographie révisée du rein avec néphrolithotripsie par ultrasons par contact percutané

Oxolate urolithiase (oxalurie). Limiter la consommation de produits contenant de l'acide oxalique et du calcium (épinards, laitue, rhubarbe, oseille, tomates, oignons, carottes, betteraves, céleri, persil, asperges, café, cacao, thé fort, chicorée, lait, fromage cottage, fraises, groseilles à maquereau, rouge groseilles, prunes, canneberges, etc.). La viande, le poisson bouilli, le pain de seigle et de blé, les pommes de terre bouillies, les poires, les pommes, les melons, les cornets, les coings, les pêches, les abricots, les jus de fruits et de baies, la couleur et le chou blanc, les navets, les concombres sont introduits dans l'alimentation. Le traitement de l'oxalurie consiste à limiter l'administration d'oxalate exogène à l'organisme, à corriger les troubles dysmétaboliques et à restaurer l'activité inhibitrice de la cristalline de l'urine. Le calcium, la vitamine D, l'acide ascorbique, l'alpha-tocophérol, la nicotinamide, l'unithiol et le rétinol sont prescrits. Lorsque la fonction hypersécrétoire de l'estomac, le rétinol est utilisé simultanément avec de l'oxyde de magnésium, 0,5 g trois fois par jour.

Phosphate lithiase urinaire (phosphaturie). L'alimentation implique la consommation de viande, car sa réception s'accompagne de l'oxydation la plus intense de l'urine. Il est recommandé aux patients d'augmenter la consommation de viande, de volaille, de poisson, de farine, de céréales et de pâtes alimentaires, de beurre, de sucre et de sucreries, de la décoction de blé ogreuba, du pain kvass et du miel. L'acide citrique, qui lie le calcium, est ajouté aux aliments. Jus de choucroute utile, fruits et légumes aigres et salés, sève de bouleau. Limitez l'utilisation de la crème sure et des œufs, des légumes (citrouille, choux de Bruxelles, pois), des fruits et des baies (prune, pommes, canneberges, pruneaux, raisins de Corinthe). Il est interdit de consommer des produits laitiers (à l'exception de la crème sure qui peut être consommée en petites quantités), de la viande fumée, des conserves, des épices (poivre, raifort, moutarde), du thé et du café.

Le traitement consiste à acidifier l'urine. À cette fin, la méthionine est prescrite à 500 mg 3 fois par jour. Pour réduire l'absorption des phosphates dans l'intestin et leur excrétion, on utilise de l'hydroxyde d'aluminium, 2 à 3 g par jour.

Le traitement en station de sanatorium est indiqué pour la lithiase non compliquée avec ou sans la présence d'une pierre en période de rémission de la maladie. Les stations les plus célèbres sont: Kislovodsk (Narzan), Zheleznovodsk (Slavianovskaya, Smirnovskaya), Yessentuki (N ° 4, Novaya), Pyatigorsk et Truskavets (Na-ftusya). La réception des eaux minérales à des fins thérapeutiques et préventives est possible à des doses ne dépassant pas 0,5 litre par jour sous des indicateurs de contrôle de laboratoire stricts de l'échange de substances formant des calculs.

8.2. PIERRES DE BULLE URINAIRE

Les calculs vésicaux se retrouvent principalement chez les hommes et les enfants plus âgés et résultent d'une obstruction infravesicale.

Étiologie et pathogenèse. Les pierres peuvent migrer du haut des voies urinaires ou se former directement dans la vessie. Dans les deux cas, ils sont secondaires, la seule différence étant que dans le premier cas, ils sont secondaires par rapport au lieu de formation, et dans le second par rapport à la maladie obstructive primaire (hyperplasie bénigne, cancer de la prostate).

glandes, rétrécissements de l'urètre, dysfonctionnement de la vessie neurogène, etc.), à la suite de quoi, en raison de la stagnation de l'urine dans la vessie, ils se forment. Les pierres peuvent se former sur des corps étrangers à long terme dans la vessie, principalement sur des ligatures de matériaux non résorbables (pierres de ligature). La formation de calculs chez les femmes est observée dans les maladies du col de la vessie dues à une cystite de rayonnement, dans les fistules cireuses de la vessie.

Symptômes et évolution clinique. Les principaux symptômes des calculs de la vessie sont des douleurs dans la région sus-pubienne, une dysurie et une hématurie. La douleur dans la projection de la vessie au repos diminue ou disparaît. Caractérisé par l'apparence et / ou le renforçant pendant le mouvement, la marche, le tremblement avec irradiation à l'urètre et aux organes génitaux. Les troubles de la miction (pollakiurie, strangurie, hématurie terminale) dépendent également de l'activité motrice. Les phénomènes dysuriques sont donc caractéristiques de la pierre de la vessie pendant la journée. Un signe fiable d'une pierre vésicale est le symptôme d'une interruption («ponte») d'un flux d'urine, qui disparaît lorsque le patient prend une position horizontale. Parfois, les patients ne peuvent uriner que dans la position couchée. La pénétration d'une pierre dans le col de la vessie ou son entrée dans l'urètre entraîne une rétention urinaire aiguë. L'hématurie résulte d'une lésion de la muqueuse de la vessie et / ou du développement d'un processus inflammatoire.

Le diagnostic est basé sur des plaintes caractéristiques et des données d'anamnèse. Ils clarifient la présence de néphrolithiase chez les patients présentant une décharge de calculs, une obstruction infravasculaire (hyperplasie, cancer de la prostate, anomalies, rétrécissements de l'urètre, etc.) précédant des opérations sur des organes adjacents, radiothérapie. L’examen des patients masculins doit se terminer par la palpation rectale de la prostate, ce qui permet de la soupçonner de la maladie, et chez la femme - par un examen vaginal visant à détecter les lésions par irradiation et les fistules urinaires vaginales.

Dans l'analyse de l'urine, les érythrocytes et les leucocytes sont détectés. Les cristaux de sel peuvent être épisodiques et dépendent souvent de la nature du régime alimentaire et du pH

chi La culture bactériologique d'urine permet d'identifier sa microflore et de déterminer le titre de la bactériurie, ce qui est important lors d'un traitement antibactérien.

L'échographie vous permet d'identifier l'éducation hyperéchogène avec l'ombre acoustique, leur nombre et leur taille

Sur la radiographie de sondage, on peut détecter des calculs positifs aux rayons X dans la projection de la vessie (Fig. 8.26, 8.27).

L’urographie excrétrice avec une cystographie descendante vous permet d’évaluer

Fig. 8.25. Sonogramme. Pierre vésicale (flèche)

Fig. 8.26. Radiographie de contrôle du tractus urinaire. Pierre vésicale (flèche)

Fig. 8.27. Radiographie de contrôle du tractus urinaire. Gros calculs vésicaux (flèches)

la fonction rénale et l'état des voies urinaires, afin d'identifier les maladies urologiques associées, sur le cystogramme descendant avec des calculs négatifs aux rayons X, les défauts de remplissage correspondants sont déterminés.

La tomodensitométrie permet d'identifier les calculs vésicaux aux rayons X positifs et négatifs (Fig. 8.28). Les méthodes modernes et les plus informatives pour examiner les patients sont la TDM à spirale et à spirale multiple avec possibilité de reconstruction d'image en trois dimensions.

L'urétrocystoscopie (Fig. 17, cm. Encart de couleur) permet de déterminer la capacité de la vessie et l'état de sa muqueuse, de détailler la forme, la couleur,

la taille et le nombre de calculs, ainsi que l'identification des maladies associées (hyperplasie de la prostate, rétrécissement de l'urètre, diverticule, tumeur, etc.).

Le traitement est rapide. Deux méthodes sont utilisées: casser la pierre (cysto-lithotripsie) et tailler la pierre (cis-tolitotomie).

La rupture de la pierre est une opération de choix et est réalisée au moyen d'une lithotripsie à distance ou d'un contact endoscopique

Fig. 8.28. TDM, projection axiale au niveau pelvien. Calculs vésicaux (flèches)

destruction de la pierre. Dans ce dernier cas, on utilise des lithotripteurs de contact avec différents types d’énergie (électrohydraulique, ultrasonique, pneumatique et laser) et un lithotriteur mécanique. Il se compose de deux branches qui, après avoir été introduites dans la vessie, s’ouvrent, une pierre est serrée entre elles sous contrôle visuel, puis les branches sont comprimées, ce qui provoque l’effondrement de la pierre.

La cystolithotomie est actuellement rarement utilisée et, en règle générale, lors d'opérations à ciel ouvert sur la prostate.

Le pronostic dépend de la gravité de la maladie, ce qui a entraîné une obstruction infarctaire suivie d'une formation de calculs. Avec l’élimination de la maladie sous-jacente, le pronostic est favorable, sinon une formation de calculs récurrente est possible.

8.3. CELLULES URINAIRES

Les calculs urétraux ne sont observés que chez les hommes. Ils peuvent soit se former directement dans l'urètre en présence de rétrécissements, de valves ou de diverticules, soit entrer dans l'urètre par les voies urinaires sus-jacentes.

Symptômes et évolution clinique. Les patients se plaignent de douleurs dans l'urètre, de difficultés, de mictions douloureuses et d'un mince jet d'urine avec un spray. L'obstruction complète de l'urètre avec une pierre se manifeste par une rétention urinaire aiguë.

Diagnostic Sur la base d'une collection complète de plaintes et d'anamnèse, un diagnostic peut être établi. Les pierres de l'urètre antérieur sont facilement identifiables par la palpation de l'urètre et l'examen rectal recto-numérique. La leucocyturie et l'hématurie sont caractéristiques. Le diagnostic final repose sur l'échographie, la radiographie de la région pelvienne, l'étude de l'urètre à l'aide de bouges ou de cathéters métalliques (caractéristique du contact du métal avec la pierre) et l'urétroscopie.

Le traitement des calculs urétraux consiste en leur élimination par endoscopie. Les pierres de la fosse naviculaire sont enlevées avec une pince à épiler ou un clip. L'ouverture externe rétrécie de l'urètre est dilatée avec des punaises coniques ou disséquée.

1. Énumérer les principales causes de calculs rénaux.

2. Donnez la classification des calculs urinaires.

3. Comment se fait le diagnostic de calculs rénaux et d'ureters?

4. Quelle est la différence entre l'hématurie et la néphrolithiase et les tumeurs du rein?

5. Quelles maladies devraient différencier la colique rénale?

6. Quelles sont les complications possibles avec la lithiase urinaire?

7. Énumérer les principes du traitement conservateur de la lithiase urinaire.

8. Quelles sont les indications et les contre-indications à la lithotripsie à distance?

9. Quels types d'opérations endoscopiques sont effectués avec des calculs rénaux et des uretères?

10. Quelle est la métaphylaxie de la néphrolithiase?

Défi clinique 1

La patiente, âgée de 23 ans, a été admise en urgence avec des douleurs sourdes dans la région iliaque droite, des nausées, une bouche sèche, des mictions fréquentes et douloureuses, une augmentation de la température corporelle à 38,9 ° C Ill gravement il y a environ 9 heures. Lorsque vu - un état de gravité modérée, lente, adine-michnaya. Langue sèche, non revêtue. Pouls: 92 battements par minute, BP - 110/70 mm Hg. st. La palpation est déterminée par la douleur et la tension de la paroi abdominale antérieure dans la région iliaque droite, symptômes positifs d'irritation péritonéale. La palpation et le tapotement dans la région lombaire sont indolores. Dans le sang, la leucocytose prononcée est déterminée par un décalage de la formule leucocytaire vers la gauche. Dans l'analyse des leucocytes urinaires 2-3, les globules rouges 0-1 dans le champ de vision. Selon l'échographie, la pathologie des reins et de la vessie n'a pas été détectée. Sur la radiographie de synthèse des ombres de calculs dans le tractus urinaire, il n'y en a pas.

Quelles maladies peuvent être suspectées? Comment faire un diagnostic différentiel?

Défi clinique 2

La patiente, âgée de 46 ans, a été hospitalisée au service d'urologie avec des plaintes de maux de dos persistants à gauche. Lors de l'examen des modifications cliniques et biochimiques, des analyses de sang n'ont pas été détectées. Dans l'analyse de turia leucocyte modérée à 8-10 dans le champ de vision, érythrocyturie 15-20 dans le champ de vision. Une radiographie générale (Fig. 8.29) et un urogramme excréteur (Fig. 8.30) ont été réalisés.

Qu'est-ce qui est déterminé sur les radiographies? Faites un diagnostic. Quelle tactique de traitement dois-je choisir?

Fig. 8.29. Une radiographie de sondage d'un patient de 46 ans

Fig. 8h30. Urogramme excréteur du même patient

Fig. 8.31. Radiographie de sondage du tractus urinaire d'un patient de 54 ans

Tâche clinique 3

La patiente, âgée de 54 ans, s'est plainte de douleurs dans le bas de l'abdomen, de mictions fréquentes et douloureuses, mélangées à du sang. Les phénomènes ci-dessus sont aggravés par le mouvement et la marche. Périodiquement, il y a une "ponte" d'un jet d'urine. L’anamnèse révèle qu’il ya deux ans, la patiente a été extirpée de l’utérus avec appendices. L'opération a duré plus longtemps que d'habitude en raison de difficultés techniques et de saignements. Au cours du processus, il y avait une suspicion de blessure à la vessie. Ses zones érodées ont été suturées avec des sutures en soie à double rangée. En période postopératoire, l'urine contenant un mélange de sang a été évacuée par le cathéter pendant deux jours. Après ma sortie de l'hôpital la première année, je me sentais bien. Plus tard commencé à noter le phénomène ci-dessus

avec une tendance à la détérioration. Considéré comme satisfaisant, l'abdomen est mou, douloureux sur la poitrine. Dans l'analyse de l'urine, les globules blancs et les globules rouges couvrent la totalité du champ de vision, soit 1,65 g / l de protéines. Le patient a réalisé une radiographie des voies urinaires (Fig. 8.31).

Interpréter la radiographie. Faites un diagnostic. Suggérez un plan pour un examen et un traitement plus poussés.